Kostenerstattungsverfahren

Jeder gesetzlich Versicherte, der keinen zeitnahen Termin (3-6 Monate) bei einem Psychotherapeuten in Wohnortnähe erhält und eine Psychotherapie in einer Privatpraxis in Anspruch nehmen will, kann mit dem Kostenerstattungsverfahren von seiner Krankenkasse die Übernahme der Kosten beantragen.

Die gesetzlichen Krankenkassen sind dazu verpflichtet, ihren Versicherten eine zeitnahe, flächendeckende, bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung zu gewährleisten.

Wenn die gesetzliche Krankenkasse dieser Verpflichtung nicht oder nur in unzumutbarer Art und Weise nachkommen kann, haben Sie das Recht, sich selbst die notwendige Leistung zu beschaffen und sich die entstehenden Kosten erstatten zu lassen.

Die gesetzliche Krankenversicherung muss die Möglichkeit haben, Ihnen die Leistung zur Verfügung zu stellen. Dementsprechend müssen Sie den Antrag auf Kostenerstattung vor dem Beginn der Therapie stellen. So hat die Krankenkasse die Möglichkeit zu prüfen, ob die notwendige Leistung wirklich nicht zur Verfügung steht. Es kann sein, dass Ihnen daraufhin von der Krankenkasse ein konkreter Psychotherapeut genannt wird, bei dem Sie die Therapie wahrnehmen können.

Auch wenn im Gesetzestext (§ 13 Abs. 3, Satz 1 SGB V) nur steht, dass die Krankenkasse verpflichtet ist, dem Versicherten die Kosten zu erstatten, die entstehen, weil eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig gewährt werden konnte, so heißt das nicht, dass Sie die Leistung in Anspruch nehmen und zu einem späteren Zeitpunkt die Kostenerstattung verlangen können.

Das gilt auch für die Inanspruchnahme der probatorischen Sitzungen vorab der Therapie.

Um als gesetzlich Versicherter die Kosten einer Psychotherapie bei einem approbierten Psychotherapeuten ohne Kassensitz (Privatpraxis) von der Krankenkasse erstattet zu bekommen, müssen Sie nachweisen, dass Sie trotz vergeblicher Suche keinen zeitnahen Termin (innerhalb von 3 Monaten) bei einem Psychotherapeuten mit Kassensitz bekommen können.

• Dafür soll­ten Sie 3–5 Psy­cho­the­ra­peu­ten kon­tak­tie­ren und sich um ein Erst­ge­spräch und einen The­ra­pie­platz bemü­hen. Pro­to­kol­lie­ren Sie bit­te Ihre Unter­neh­mun­gen mit Datum, Uhr­zeit und den kon­tak­tier­ten Psy­cho­the­ra­peu­ten sowie den frü­hest­mög­li­chen Behandlungstermin.
• Des Wei­te­ren benö­ti­gen Sie eine psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Sprech­stun­de, bei der Ihnen der Psy­cho­the­ra­peut eine vor­läu­fi­ge Dia­gno­se stellt und Ihnen das For­mu­lar PTV-11 aushändigt.
• Um die Wich­tig­keit einer zeit­na­hen The­ra­pie zu bestä­ti­gen, kann Ihnen ihr Haus­arzt oder Psych­ia­ter eine Dring­lich­keits­be­schei­ni­gung aus­stel­len, die Sie dann mit allen wei­te­ren Unter­la­gen an die Kran­ken­kas­se senden.
• Rei­chen Sie das Pro­to­koll und/oder das Schrei­ben der Ter­min­ser­vice­stel­le, die Dring­lich­keits­be­schei­ni­gung und das PTV-11 bei Ihrer Kran­ken­kas­se ein, mit der Bit­te um einen Ter­min bei einem Psy­cho­the­ra­peu­ten. Set­zen Sie eine ange­mes­se­ne Bear­bei­tungs­frist von 2 Wochen.
• Nach Ver­strei­chen die­ser Frist suchen Sie sich bit­te einen appro­bier­ten Psy­cho­the­ra­peu­ten ohne Kas­sen­zu­las­sung (Pri­vat­pra­xis) und bit­ten ihn um eine Bestä­ti­gung, dass eine kurz­fris­ti­ge Behand­lung mög­lich ist.
• Anschlie­ßend bean­tra­gen Sie bei Ihrer Kran­ken­kas­se die kon­kre­te Behand­lung durch die­sen Psy­cho­the­ra­peu­ten sowie die Erstat­tung der dafür not­wen­di­gen Kos­ten nach § 13 Absatz 3 SGB V. Ein Mus­ter­an­schrei­ben fin­den Sie unten.

Es gibt mehrere Möglichkeiten einen Termin für eine, zum Kostenerstattungsverfahren notwendige, psychotherapeutische Sprechstunde zu vereinbaren.

• Dafür kön­nen Sie ent­we­der selbst auf der Web­sei­te https://www.ptk-nrw.de/patientenschaft/psychotherapeutensuche einen Psy­cho­the­ra­peu­ten in Ihrer Nähe suchen und um einen frei­en Behand­lungs­ter­min bitten. 
  
  
• Oder Sie kon­tak­tie­ren die Ter­min­ver­ga­be­stel­le unter der Ser­vice­num­mer 116117. Die Ter­min­ser­vice­stel­le unter­stützt Sie dabei, einen Ter­min für eine psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Sprech­stun­de bei einem Psy­cho­lo­gi­schen oder Ärzt­li­chen Psy­cho­the­ra­peu­ten mit Kas­sen­sitz zu bekom­men. Soll­te die Ser­vice­stel­le Ihnen kei­nen zeit­na­hen Ter­min ver­mit­teln kön­nen, erhal­ten Sie dar­über eine schrift­li­che Information.

Um einen Antrag für das Kostenerstattungsverfahren zu stellen, müssen Sie

• nach­weis­lich drin­gend eine psy­cho­the­ra­peu­ti­sche Behand­lung benötigen.
  
  
• vor Beginn der The­ra­pie in einer psy­cho­the­ra­peu­ti­schen Sprech­stun­de bei einem Psy­cho­lo­gi­schen oder Ärzt­li­chen Psy­cho­the­ra­peu­ten gewe­sen sein. Hier wird Ihnen das For­mu­lar PTV-11 ausgehändigt
  
  
• eine Dring­lich­keits­be­schei­ni­gung von einem Fach­arzt (Haus­arzt oder Psych­ia­ter) vor­le­gen können.

Bitte beachten Sie: Je nach Krankenkasse kann es sein, dass zwei gesonderte Anträge für das Kostenerstattungsverfahren gestellt werden müssen. Wenn die Krankenkasse zunächst nur die Kosten für die probatorischen Sitzungen genehmigt, muss für die eigentliche Therapie ein weiterer Antrag gestellt werden.

Aus gesetzlicher Sicht sollten Sie den Antrag auf Kostenerstattung einreichen. Ich unterstütze Sie bei fehlenden Informationen zum Verfahren und stelle Ihnen die benötigte Bescheinigung aus, dass ich Ihnen kurzfristig einen Therapieplatz in meiner Praxis anbieten kann. Darüber hinaus kann ich Sie bei der Suche der geeigneten Fachärzte für eine Dringlichkeitsbescheinigung unterstützen.